Заявление о возврате (зачете) госпошлины

Руководитель Управления Федеральной службы

по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ульяновской области

Бородков Дмитрий Анатольевич

от ________________________________________

_________________________________________,

проживающего(ей) по адресу: ________________

_________________________________________

_________________________________________,

Паспорт __________________________________,

(серия, номер)

выдан ____________________________________,

(кем, когда)

контактный тел. ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ № ______________

Прошу произвести возврат/зачет[1] суммы _______ (_______________________) рублей,

(указывается сумма, подлежащая возврату,прописью и цифрами)

уплаченной за регистрацию прав (сделки) на объект недвижимого имущества и сделок с ним, по адресу:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(указать наименование, адрес объекта и номер регистрации, если документы ранее сдавались)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

что подтверждается платежным документом № ___________ от _________________________

Причина возврата:

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Подлинник платежного документа прилагаю.

_________________________                                         ________________________

(подпись)                                                                                                    (дата)

(имя, фамилия, отчество)

______________________________________________________________________________

Личность заявителя установлена, паспортные данные проверены.

Специалист: _______________________            _____________      __________________

(Подпись)                         (Дата)

(оборотная сторона)

Банковские реквизиты заявителя

Наименование банка ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(полное наименование)

ИНН/КПП банка

/

Расчетный счет банка

Корреспондентский счет

БИК

Код по ОКПО

Код по ОКОНХ

№ лицевого счета