Жалоба на заключение врача о наличии психического заболевания

В __________ районный (городской) суд

__________ области (края, республики)

от ________________________________

(Ф.И.О., адрес)

ОТВЕТЧИКИ:

1) ________________________________

(Ф.И.О. врача-психиатра, адрес)

2) ________________________________

(наименование лечебного учреждения, адрес)

ЖАЛОБА

на заключение врача о наличии психического заболевания

В _____________ 20___ г. я проходил(а) обследование в психиатрическом диспансере _______________ района. Обследование проводил врач-психиатр _______________________.

(фамилия и инициалы)

По результатам обследования врачом-психиатром был поставлен диагноз о наличии у меня психического заболевания ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________.

(указать, какого заболевания)

С поставленным диагнозом о наличии у меня психического заболевания я не согласен последующим мотивам: _____________________________________________________________

(указать основания и имеющиеся

_______________________________________________________________________________.

доказательства неправильности диагноза)

В соответствии со ст. 47 Закона РФ «О психиатрической помоши и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 2 июля 1992 г.

ПРОШУ:

Признать заключение врача-психиатра о наличии у меня психического заболевания ___ ________________________________________________________________ необоснованным.

Назначить судебно-психиатрическую экспертизу.

Приложения:

1. Имеющиеся письменные доказательства (справки, выписки из истории болезни и др.).

2. Копия жалобы.

Подпись                                                                                                  Дата