Заявление об установлении факта несчастного случая

В _____________________ районный суд

Заявитель: _________________________

__________________________________

(Ф.И.О.)

Адрес: ____________________________

Заинтересованные лица: _____________

__________________________________

(Ф.И.О. или наименование организации, страховой организации, государственной

инспекции труда и т.п.)

Адрес: ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта несчастного случая

______________________________________________________________________________

Указать, кто, когда, где и при каких обстоятельствах пострадал от несчастного случая,

______________________________________________________________________________

кем и когда был выдан (составлен) документ о несчастном случае)

______________________________________________________________________________

(Для какой цели заявителю необходимо установить факт несчастного случая)

______________________________________________________________________________

(Куда и когда обращался заявитель с целью восстановления

______________________________________________________________________________

документа, подтверждающего факт несчастного случая)

______________________________________________________________________________

(Указать причины отказа или невозможности получения или

______________________________________________________________________________

восстановления документа, подтверждающего факт несчастного случая)

В соответствии со ст.ст. 262, 264-267 ГПК РФ,

ПРОШУ:

1. Установить факт несчастного случая, произошедшего ___________________________

______________________________________________________________________________

(с кем, когда и где)

2. В подтверждение факта несчастного случая прошу вызвать и допросить свидетелей
______________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. и адреса)

Приложение:

Копия заявления.

Документы, подтверждающие, что установление факта несчастного случая в ином (несудебном) порядке исключается за недостаточностью или противоречивостью имеющихсядоказательств либо ввиду невозможности восстановить утраченные документы, которыми этот факт в свое время был удостоверен (справки соответствующих организаций о ликвидации учреждения, об отсутствии архивных материалов, о том, что они не могут установить этот факт ввиду давности и по другим причинам).

Доказательства, устанавливающие наличие несчастного случая (документы медицинских учреждений, справки с места работы, письменные объяснения очевидцев и др.).

Квитанция об уплате госпошлины.

«___»_________ ____ г.                                                   ______________________

(подпись)