Заявление об установлении факта смерти

В ________________________ районный

(наименование суда)

(городской) суд _____________________

от ________________________________

(Ф.И.О. заявителя, адрес)

Заинтересованные лица:

отдел социального обеспечения

__________________________________

(адрес)

отдел ЗАГСа _______________________

(адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об установлении факта смерти

Я с __________ ____ г. состоял(а) в браке с _____________________________________.

________________ ____ г. муж (жена) погиб (погибла) при следующих обстоятельствах:
______________________________________________________________________________

(указать обстоятельства несчастного случая либо иные

______________________________________________________________________________

причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого

______________________________________________________________________________.

устанавливается факт)

После смерти мужа (жены) остались дети (ребенок) _______________________________.
_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и год рождения ребенка (детей))

Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство о смерти мужа (жены), однако органы ЗАГСа отказывают в его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.

В соответствии со ст.ст. 264 — 268 ГПК РФ,

ПРОШУ:

1. Установить факт смерти _______________________ «___»____________ г. рождения,

(Ф.И.О.)

уроженца(ки) __________________________________________________________________

(место рождения умершего(шей)

последовавшего(ей) ____________ ____ г. в __________________________________ районе, ___________________ области (края).

Приложение:

1. Копия заявления.

2. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.

3. Доказательства, подтверждающие факт смерти.

4. Копия свидетельства о браке.

5. Марка (квитанция) об уплате госпошлины.

«___»_________ ____ г                                                       _________________

(подпись)