Жалоба в порядке частного обвинения

Мировому судье судебного участка №_____

____________________________________

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________,

(адрес)

телефон: ____________________________

ЖАЛОБА

в порядке частного обвинения

________________________________________________________________________

(указать: кем, время, место, обстоятельства совершения противоправное деяние

______________________________________________________________________________

в отношении потерпевшего, подпадающее под признаки состава преступления,

______________________________________________________________________________

предусмотренного ст. 115, 116 УК РФ (умышленное причинение легких телесных повреждений, нанесение побоев),

______________________________________________________________________________.

ч. 1 ст. 129 УК РФ (клевета без отягчающих обстоятельств), ст. 130 УК РФ (оскорбление)

Изложенное подтверждается следующим: ______________________________________

(указать доказательства,

______________________________________________________________________________

подтверждающие жалобу потерпевшего)

Примирение между нами не состоялось ________________________________________.

(указать причины)

В соответствии со ст. ст. 20, 22, 144, 318 УПК РФ,

ПРОШУ:

1. Возбудить уголовное дело и привлечь к уголовной ответственности __________________________________________________________________, проживающего

(Ф.И.О.)

по адресу: _____________________________________________________________________,

по ч. ________ ст. _______ УК РФ за _____________________________.

2. Вызвать свидетелей ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес)

_______________________________________________________________________________

Приложения:

1. Копия жалобы (по числу лиц, в отношении которых ставится вопрос о возбуждении уголовного дела).

2. Имеющиеся письменные документы и иные доказательства в подтверждение жалобы.

«_____»___________ ____ г                                                     ________________________

(подпись)